ਵਿਕਾਸ ਸੰਬੰਧੀ ਪ੍ਰੀਸਕੂਲ ਮੈਡੀਕਲ ਜਾਣਕਾਰੀ ਫਾਰਮ ਤੱਕ ਪਹੁੰਚੋ

ਪਰਿਵਾਰਕ ਡਾਕਟਰ:

ਪਰਿਵਾਰਕ ਡਾਕਟਰ ਫ਼ੋਨ #:

ਪਰਿਵਾਰਕ ਡਾਕਟਰ ਦਾ ਪਤਾ:

ਬਾਲ ਰੋਗ ਵਿਗਿਆਨੀ:

ਬਾਲ ਰੋਗ ਵਿਗਿਆਨੀ ਫ਼ੋਨ #:

ਬਾਲ ਰੋਗ ਵਿਗਿਆਨੀ ਦਾ ਪਤਾ:

ਹੋਰ ਡਾਕਟਰ 1 (ਭਾਵ ਮਾਹਿਰ):

ਡਾਕਟਰ ਫ਼ੋਨ #:

ਡਾਕਟਰ ਦਾ ਪਤਾ:

ਹੋਰ ਡਾਕਟਰ 2 (ਭਾਵ ਮਾਹਿਰ):

ਡਾਕਟਰ ਫ਼ੋਨ #:

ਡਾਕਟਰ ਦਾ ਪਤਾ:

ਕੀ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ ਨੂੰ ਕੋਈ ਐਲਰਜੀ ਹੈ?

ਹਾਂਨੰ
ਜੇਕਰ ਹਾਂ, ਤਾਂ ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਪ੍ਰਤੀਕ੍ਰਿਆਵਾਂ ਅਤੇ ਇਲਾਜ ਸਮੇਤ ਵਾਧੂ ਜਾਣਕਾਰੀ ਸੂਚੀਬੱਧ ਕਰੋ ਅਤੇ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰੋ:

ਕੀ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ ਦੀਆਂ ਕੋਈ ਖੁਰਾਕ ਸੰਬੰਧੀ ਲੋੜਾਂ, ਡਾਕਟਰੀ ਲੋੜਾਂ, ਜਾਂ ਦਵਾਈ ਲੈਣ ਦੀ ਲੋੜ ਹੈ?

ਹਾਂਨੰ
ਜੇਕਰ ਹਾਂ, ਤਾਂ ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਦੱਸੋ:

ਕੀ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ ਦਾ ਕੋਈ ਰਸਮੀ ਨਿਦਾਨ ਹੈ?

ਹਾਂਨੰ
ਜੇਕਰ ਹਾਂ, ਤਾਂ ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਵਾਧੂ ਜਾਣਕਾਰੀ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰੋ

ਤੁਹਾਡਾ ਬੱਚਾ ਇਸ ਸਮੇਂ ਹੋਰ ਕਿਹੜੀਆਂ ਸੇਵਾਵਾਂ, ਜੇਕਰ ਕੋਈ ਹੈ, ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰ ਰਿਹਾ ਹੈ?

ਕੀ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ ਦਾ ਹੇਠ ਲਿਖਿਆਂ ਵਿੱਚੋਂ ਕੋਈ ਟੈਸਟ ਹੋਇਆ ਹੈ?

ਦ੍ਰਿਸ਼ਟੀ*:ਹਾਂਨੰ
ਤਾਰੀਖ਼:

ਸੁਣਵਾਈ*:ਹਾਂਨੰ
ਤਾਰੀਖ਼:

(*ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਆਪਣੇ ਬੱਚੇ ਦੇ ਟੀਕਾਕਰਨ ਦੀ ਇੱਕ ਕਾਪੀ alexandrav@reachchild.org 'ਤੇ ਈਮੇਲ ਕਰੋ)

ਜੋ ਜਾਣਕਾਰੀ ਮੈਂ ਇਸ ਫਾਰਮ ਵਿੱਚ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕੀਤੀ ਹੈ ਉਹ ਹੇਠਾਂ ਸੂਚੀਬੱਧ ਮਿਤੀ ਤੋਂ ਮੌਜੂਦਾ ਹੈ। ਜੇਕਰ ਕੋਈ ਜਾਣਕਾਰੀ ਬਦਲਦੀ ਹੈ, ਤਾਂ ਮੈਂ ਜਲਦੀ ਤੋਂ ਜਲਦੀ ਰੀਚ ਡਿਵੈਲਪਮੈਂਟਲ ਪ੍ਰੀਸਕੂਲ-ਸਾਊਥ ਡੈਲਟਾ ਨੂੰ ਸਲਾਹ ਦੇਵਾਂਗਾ।

ਮਾਤਾ/ਪਿਤਾ/ਸਰਪ੍ਰਸਤ ਦਸਤਖਤ:*

_{ਰੀਚ ਚਾਈਲਡ ਐਂਡ ਯੂਥ ਡਿਵੈਲਪਮੈਂਟ ਸੋਸਾਇਟੀ ਨੂੰ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕੀਤੀ ਗਈ ਕੋਈ ਵੀ ਨਿੱਜੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਬ੍ਰਿਟਿਸ਼ ਕੋਲੰਬੀਆ ਦੇ ਪਰਸਨਲ ਇਨਫਰਮੇਸ਼ਨ ਪ੍ਰੋਟੈਕਸ਼ਨ ਐਕਟ (PIPA) ਦੇ ਅਨੁਸਾਰ ਇਕੱਠੀ ਕੀਤੀ ਜਾਂਦੀ ਹੈ ਅਤੇ ਵਰਤੀ ਜਾਂਦੀ ਹੈ। ਸਾਡੀ ਗੋਪਨੀਯਤਾ ਨੀਤੀ ਦੇ ਵੇਰਵਿਆਂ ਲਈ, ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਸਾਡੇ ਨਾਲ 604-946-6622 'ਤੇ ਸੰਪਰਕ ਕਰੋ, ਜਾਂ info@reachchild.org 'ਤੇ ਈਮੇਲ ਕਰੋ}